O cancelamento de um plano de saúde pode ocorrer por diferentes motivos. Porém, o plano de saúde não pode ser cancelado de qualquer forma. A legalidade do cancelamento depende do tipo de contrato, do motivo apresentado pela operadora, da existência de notificação e da situação do beneficiário.

Em determinadas situações, especialmente quando há inadimplência sem a devida notificação, tratamento médico em curso, contratos coletivos com poucas vidas, alegação de alta sinistralidade ou questionamentos sobre o vínculo do beneficiário, o cancelamento pode ser discutido judicialmente.

Por isso, é importante analisar não apenas o motivo apresentado pela operadora, mas também o tipo de contrato, a forma como ocorreu a comunicação e a situação concreta dos beneficiários.

As principais causas de cancelamento são:

1. inadimplência sem a devida notificação,
2. rescisão unilateral de plano coletivo,
3. uso excessivo do plano ou alta sinistralidade,
4. ausência de comprovação de vínculo,
5. CNPJ baixado,
6. ausência de comprovação de dependência financeira e
7. cancelamento enquanto o beneficiário está em tratamento médico.

Cancelamento por inadimplência

A falta de pagamento pode permitir a suspensão ou rescisão do plano em determinadas hipóteses, mas existem regras que devem ser observadas.

Entre elas está a necessidade de notificação do consumidor dentro do prazo previsto na regulamentação aplicável.

A notificação por inadimplência constitui requisito para que a operadora possa promover a exclusão do beneficiário, a suspensão ou a rescisão unilateral motivada pela falta de pagamento.

Portanto, quando o plano é simplesmente cancelado por inadimplência sem que o beneficiário tenha sido devidamente comunicado, é necessário verificar a regularidade do procedimento adotado pela operadora.

Por inadimplência sem notificação

A notificação obrigatória deve ocorrer até 50º dia de inadimplência conforme o art. 13, II Lei de Planos de Saúde.

Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I – a recontagem de carências; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Súmula Normativa 28/15: Como deverá ser feita a notificação

RN 593/22 ANS (entra em vigor a partir de 01/09/24): Art. 4º A operadora deverá realizar a notificação por inadimplência até o quinquagésimo dia do não pagamento como pré-requisito para a exclusão do beneficiário ou a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, motivada por inadimplência.

Unilateral

Aviso de 60 dias (adesão):

RN 557/22 ANS – Art. 23. As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Por uso excessivo do plano

• Alta sinistralidade:
  • Autismo
  • Tratamento Doenças raras e ultraras
  • Tratamentos oncológicos

• Função Social do contrato: CDC Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Outro ponto sensível ocorre quando o cancelamento coincide com um aumento significativo da utilização do plano.

O custo do tratamento ou a chamada alta sinistralidade não devem ser analisados isoladamente. O próprio objeto de um contrato de assistência à saúde é garantir cobertura justamente quando o beneficiário necessita de atendimento.

Com relação ao Autismo, ainda que não seja considerada doença, tem CID e a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) considera um subtipo de uma doença, então pode ser enquadrado no tema 1082.

Assim, se há um CID – CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS, ou seja, ainda que não seja doença, esta tem CID e é um subtipo, devendo ser enquadrado dentro do Tema 1082 STJ, pois esta é “doença” reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), ao passo não pode haver exclusão deste beneficiário pelo CID10.

Conforme o Tema 1082 do STJ, o plano não pode ser cancelado quando o paciente está em tratamento quando traz riscos à sua integridade física e mental.

De acordo com art. 10, caput, da lei 9656/98, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

A Resolução do CFM n. 1401/93 determina em seu artigo 1º, que: “as empresas de seguro saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a TODAS as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza”.

O artigo 35-F da Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde são obrigados a garantir “todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do consumidor”.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a cláusula que prevê a cobertura da doença e seu subtipo, mas restringe o seu tratamento:

“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Logo, o plano deve cobrir TODAS as CID’s da OMS, não tendo margem para exclusão contratual.

Neste sentido, o rol de procedimentos definido pela ANS abarca a cobertura exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abrangidas pela CID da OMS, nos termos do art. 10 da Lei n. 9.656/98, a qual inclui a patologia do autismo. 

Ademais, se o plano gastou milhões, é porque ele arrecadou milhões. Se pagamos sem usar, isso é um risco nosso, mas o plano não pode arcar com o risco de estarmos usando muito? Quem atua no setor de saúde privada já sabe qual a regra do jogo, e o risco é de quem assume a atividade. Quando o plano faz a precificação, ele tem mecanismos para isso (calcula a sinistralidade, se não calculou certo, risco da atividade não é do consumidor) e durante o contrato ele pode reajustar, conforme a legislação. Se o contrato não interessa mais pq ela não está lucrando o quanto ela queria, não podemos aceitar. Isso é uma atrocidade que se cria para educar a população de uma forma a não usar o plano. Na coparticipação é isso, quer educar o consumidor a não usar. É um mercado nefasto. Com relação a impossibilidade da coitadinha da Amil estar sendo prejudicada financeiramente é balela que vai contra a dignidade da pessoa humana prevista constitucionalmente.

Os relatórios médicos precisam bater forte nas consequências existentes para a saúde da pessoa caso ela não receba o tratamento.

O setor de saúde privada sempre tem lucros bilionários, estando, no nosso país, abaixo apenas do setor bancário.

Por ausência de comprovação de vínculo

Também são frequentes os cancelamentos de planos empresariais sob a alegação de que deixou de existir o vínculo que justificava a contratação.

Isso pode ocorrer quando:

• o CNPJ foi baixado;
• a empresa encerrou suas atividades;
• a operadora questiona a condição do beneficiário;
• existe discussão sobre vínculo societário ou empregatício;
• o contrato foi celebrado por MEI ou pequena pessoa jurídica.

Nesses casos, não basta olhar apenas para a situação atual do CNPJ. É importante investigar como o contrato foi originalmente celebrado, há quanto tempo a operadora tinha conhecimento daquela situação, se realizou verificações anteriormente e se concedeu oportunidade para eventual regularização. Esses são exatamente alguns dos elementos apontados no mapa mental como relevantes para a análise.

1. CNPJ baixado = verificação e tempo x ausência de pedido de regularização

Empresas com CNPJ baixado, agora a operadora resolve cancelar o plano, por “ausência de comprovação de vínculo”. Existe normativa da ANS falando que todo aniversário é a operadora que tem que pedir a comprovação de vínculo. Se ela não pediu, então ela não pode fazer o cancelamento agora. Usa-se o argumento do supressio / surrectio.

• Supressio é a perda ou supressão de um direito pelo seu não exercício prolongado no tempo. A inércia do titular faz com que a outra parte crie a legítima expectativa de que o direito não será mais cobrado ou exigido.
• Surrectio é o surgimento ou aquisição de um direito novo em razão da prática reiterada de atos ou comportamentos ao longo do tempo. Modifica a relação contratual original, criando uma obrigação ou direito que não estava escrito no documento inicial, mas que se consolidou pela repetição dos fatos.
• Assim, a Supressio extingue uma posição jurídica desusada. A Surrectio faz nascer uma nova situação jurídica baseada na prática constante. Ambas atuam juntas como duas faces da tutela da confiança e são amplamente aplicadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em contratos de longa duração.

Se a operadora manteve o plano ativo mesmo com o CNPJ baixado e não exigiu a regularização naquele momento, não é razoável que depois utilize essa situação, por si só, como fundamento para cancelar o contrato. Se o CNPJ foi posteriormente regularizado, a questão deve ser analisada à luz da boa-fé contratual e da própria conduta anterior da operadora. Além disso, caso seja necessária alguma regularização, a operadora deve conceder prazo razoável para que o beneficiário providencie os documentos ou ajustes necessários. Não é adequado impor um prazo excessivamente curto, que torne o cumprimento praticamente impossível, para depois usar a falta de regularização como justificativa para o cancelamento. Fora isso, a lei não dá um prazo para regularização, então é preciso que a operadora dê um prazo adequado.

• No ato da contratação = suposta Fraude à Boa-fé contratual

Em alguns casos, o consumidor acredita estar contratando um plano individual, mas o corretor realiza a contratação como plano coletivo por adesão, vinculando o beneficiário a uma entidade de classe ou associação sem que ele tenha plena ciência ou compreensão desse vínculo.

Nessas situações, é comum que a documentação utilizada para demonstrar o vínculo seja frágil ou meramente formal. O beneficiário, por sua vez, não possui conhecimento técnico suficiente para identificar a diferença entre as modalidades de contratação ou compreender todas as consequências jurídicas dessa escolha.

Esse cenário deve ser analisado com cautela. O corretor atua na comercialização do produto e, para o consumidor, apresenta-se como representante da cadeia de fornecimento. Assim, à luz das normas de proteção do consumidor, não é razoável transferir ao beneficiário as consequências de uma contratação estruturada pelo próprio intermediário.

A teoria da aparência também é importante nesses casos. Para o consumidor, o corretor se apresenta como alguém autorizado a comercializar o plano de saúde, explicar as condições da contratação, receber documentos e conduzir todo o procedimento de adesão. Na prática, ele atua como representante aparente da operadora. Por isso, o consumidor não pode ser prejudicado por uma irregularidade criada pelo próprio corretor no momento da venda, principalmente quando não tinha conhecimento de que estava sendo incluído em um plano coletivo ou vinculado a determinada entidade. Se a operadora permite que o corretor comercialize seus produtos e se apresente ao consumidor como integrante da cadeia de fornecimento, deve responder pelos atos praticados nessa intermediação. A teoria da aparência protege justamente a confiança legítima de quem acreditou estar negociando com pessoa autorizada a representar a operadora.

Nessa situação, não é razoável exigir do beneficiário conhecimento técnico para identificar eventual irregularidade na forma de contratação. Há evidente hipossuficiência técnica e informacional do consumidor, de modo que o risco da atividade de comercialização deve permanecer com os fornecedores, e não ser transferido ao beneficiário.

A operadora não pode simplesmente se beneficiar da contratação realizada por intermédio de seu canal de vendas e, posteriormente, afastar sua responsabilidade alegando que o vínculo coletivo era irregular. Deve-se considerar, ainda, a hipossuficiência técnica e informacional do consumidor, que normalmente não possui condições de verificar sozinho a regularidade da forma de contratação.

• RN 557/22 – Resolução Normativa 557/2022 da ANS (ler na íntegra)

A RN 557 divide os planos em três modalidades: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão.

• No plano coletivo empresarial, a pessoa precisa ter um vínculo verdadeiro com a empresa: empregado, sócio, administrador ou outra hipótese permitida pela norma. Familiares também podem entrar, desde que exista um titular legitimamente vinculado à empresa.
• Já no plano coletivo por adesão, é necessário existir vínculo com uma entidade profissional, classista ou setorial, como conselho profissional, sindicato, associação profissional ou cooperativa.
• O ponto central é que a resolução não deixa essa verificação simplesmente nas mãos do consumidor. Em vários dispositivos, ela coloca sobre a operadora e, quando houver, sobre a administradora de benefícios, o dever de verificar e comprovar se o vínculo realmente existe.
• No plano por adesão, por exemplo, o art. 15, §§ 3º e 4º determina expressamente que cabe à operadora — e, em determinadas formas de contratação, também à administradora — exigir e comprovar a legitimidade da entidade contratante e a elegibilidade do beneficiário.

A operadora não pode simplesmente transferir ao consumidor uma irregularidade existente desde a contratação quando ela própria tinha o dever de verificar os requisitos do plano.

Nos planos coletivos, a regulamentação da ANS impõe à operadora e, em determinadas hipóteses, à administradora de benefícios o dever de verificar a existência do vínculo necessário à contratação. Assim, quando o consumidor é incluído por um corretor em entidade ou associação que sequer conhece, não é razoável atribuir exclusivamente a ele as consequências dessa irregularidade. O corretor apresenta-se ao consumidor como representante da cadeia de fornecimento da operadora, incidindo a teoria da aparência, além da evidente hipossuficiência técnica e informacional do beneficiário.

No caso do empresário individual, a regra é ainda mais clara: constatada irregularidade cadastral, a operadora deve conceder prazo de 60 dias para regularização antes de rescindir o contrato. E, se a própria operadora realiza a verificação e mesmo assim mantém o contrato irregular, a RN 557 prevê a equiparação ao plano individual ou familiar.

A RN 557 fala que é só no aniversário do contrato que tem que pedir a regularidade. Então, se pedir antes, o consumidor pode dizer que vai dar só no aniversário a comprovação da regularidade e, enquanto isso, ele regulariza, se for preciso.

Pela RN 557, se o plano é empresarial de MEI, só pode cancelar no mês de aniversário por falta de regularidade. Caso contrário, se não for no mês do aniversário, então só pode cancelar conforme as regras de plano individual.

• MEI – Pesssoa jurídica (MEI, CEI) – falso coletivo:

• TJSP: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECISÃO IMOTIVA E UNILATERAL. FALSO COLETIVO. CONTRATO QUE ABARCA PEQUENA QUANTIDADE DE PESSOAS (TRÊS), TODAS DA MESMA FAMÍLIA. APLICAÇÃO DAS REGRAS RELATIVAS AOS CONTRATOS FAMILIARES. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP – Apelação Cível: 1009360-41.2023.8.26.0161 Diadema, Relator: Lia Porto, Data de Julgamento: 05/04/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/04/2024)

• STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NÚMERO REDUZIDO DE PARTICIPANTES. “FALSO COLETIVO”. NATUREZA INDIVIDUAL E FAMILIAR DO CONVÊNIO. APRECIAÇÃO DA MATÉRIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O STJ admite, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo seja tratado como individual ou familiar quando possuir número reduzido de participantes. 2. Alterar o entendimento do tribunal de origem a respeito da natureza do contrato, se efetivamente coletivo, demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e a revisão de provas, a atrair a aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ – AgInt no REsp: 2003889 SP 2022/0148597-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 24/04/2023, T4 QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/04/2023)

Então, se o plano de saúde coletivo é feito por um CNPJ, por poucas pessoas e da mesma família, ele pode ser um falso coletivo, sendo realmente um plano familiar.

Para esse tipo de situação, o olhar é diferente. A natureza jurídica desse contrato é de uma pessoa física, e não jurídica.

Por ausência de comprovação de dependência financeira

Questão contratual: ultrapassado prazo sem o cancelamento no tempo contratual. Supressio / Surrectio.

Normalmente, os contratos têm uma cláusula falando que o dependente pode permanecer no plano até 21 anos de idade ou até que ele seja dependente financeiro dos pais. Chegou os 21 anos, se o plano não pediu a comprovação de dependência financeira e continuou prestando o serviço e a pessoa continuou no plano, então, há supressio e surrectio. Passou o prazo, o plano teve a oportunidade de tirar a pessoa, mas se manteve inerte, então o plano perdeu o direito de tirar a pessoa agora que ela já tem mais de 21 anos, pois se cria justa expectativa na pessoa de continuidade do plano. Se quem tinha o direito de usar a faculdade contratual não usou, isso dá a outra parte do contrato o direito de permanecer.

Assim, a permanência prolongada do beneficiário sem qualquer questionamento pode ter relevância jurídica, principalmente quando a própria operadora conhecia ou tinha condições de conhecer a situação desde a contratação.

Beneficiário em tratamento

Tema 1082 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

Tese fixada: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Nos casos envolvendo pessoas com TEA, por exemplo, a interrupção abrupta de terapias contínuas pode comprometer o desenvolvimento, a saúde e a qualidade de vida do beneficiário.

Recebi uma carta de cancelamento. O que fazer?

O primeiro passo é não considerar automaticamente que a decisão da operadora é definitiva.

É importante guardar:

1. a carta ou o e-mail de cancelamento;
2. o contrato do plano;
3. os últimos boletos e comprovantes de pagamento;
4. carteirinha e documentos dos beneficiários;
5. relatórios, laudos e prescrições médicas, especialmente quando existe tratamento em curso;
6. protocolos de atendimento com a operadora e administradora do plano.

Também é importante identificar exatamente qual foi o fundamento utilizado para o cancelamento.

Isso porque um plano cancelado por inadimplência exige uma análise diferente daquele cancelado por suposta ausência de vínculo, alta sinistralidade, encerramento da pessoa jurídica ou rescisão unilateral de contrato coletivo.

O cancelamento pode ser revertido judicialmente?

Dependendo das circunstâncias, sim.

Quando existem indícios de cancelamento irregular ou risco de interrupção de tratamento médico, é possível discutir judicialmente a manutenção ou o restabelecimento do plano, inclusive por meio de pedido de tutela de urgência.

Nos chamados falsos coletivos, por exemplo, a jurisprudência admite proteção especial justamente porque a existência formal de uma pessoa jurídica não transforma necessariamente um pequeno grupo familiar em um verdadeiro contrato coletivo. O STJ reconhece que planos com número diminuto de participantes podem, excepcionalmente, ser tratados como individuais ou familiares.

Vale mencionar também a necessidade de analisar se todas as formalidades foram observadas pela operadora de plano de saúde no envio da notificação de cancelamento.

Da mesma forma, mesmo quando a rescisão do contrato coletivo seria juridicamente possível, a existência de tratamento médico relevante em andamento pode impedir que a assistência seja simplesmente interrompida de forma imediata.

Conclusão

Não existe uma resposta única para todos os casos de cancelamento de plano de saúde.

A legalidade da medida depende de fatores como modalidade do contrato, quantidade de beneficiários, motivo da rescisão, existência de notificação, situação da empresa contratante e, principalmente, eventual tratamento médico em andamento.

Por isso, ao receber uma comunicação de cancelamento, o mais importante é analisar o caso antes que a cobertura seja efetivamente interrompida.

Em situações envolvendo autismo, câncer, doenças raras, internações, gestação ou outros tratamentos contínuos, essa análise deve ser ainda mais rápida, pois a interrupção da assistência pode produzir consequências difíceis de reparar posteriormente.

Cada caso possui particularidades e deve ser avaliado individualmente por profissional especializado em Direito da Saúde.

Caso deseje tirar alguma dúvida sobre o assunto, entre em contato pelo whatsapp! (11) 98481-7735