Plano de saúde pode negar terapia?

O plano de saúde não pode negar a cobertura de terapia que tenha sido prescrita pelo médico como necessária para o tratamento do paciente.

A recusa indevida é uma prática abusiva, e a Justiça tem decidido a favor dos beneficiários em muitos casos.

O Rol de Procedimentos da ANS e sua Interpretação

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Por muito tempo, discutiu-se se essa lista seria taxativa (limitada ao que está expressamente previsto) ou exemplificativa (apenas uma referência mínima).

• Posição do STJ: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que o rol é, em regra, taxativo. No entanto, essa taxatividade pode ser mitigada em situações excepcionais.
• Lei nº 14.454/2022: Em 2022, foi sancionada a Lei nº 14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e estabeleceu que, mesmo fora do rol da ANS, a cobertura de um tratamento pode ser obrigatória se houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.

Conforme decisão do STJ, a nova lei se aplica imediatamente aos contratos em andamento, especialmente em tratamentos de caráter continuado (STJ — REsp 2057897).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) . MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1 . Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3 . A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar . 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5 . A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma “interpretação autêntica”, ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6 . Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo .Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8 . Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10 . Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ – REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

A Importância da Prescrição Médica

A indicação do profissional de saúde é fundamental. A jurisprudência entende que a operadora do plano de saúde não pode interferir na decisão do médico sobre qual é o tratamento mais adequado para o paciente. Nesse sentido: TJ-SP – Apelação Cível 1007237-23.2022.8.26.0576 — Publicado em 20/02/2024

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura integral de tratamento de psicoterapia indicado ao autor – Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais – Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral – Abusividade reconhecida – Alegação da ré de que o tratamento possui limitação de sessões prevista pela ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de realização do tratamento e do número de sessões indicado – Dever da ré de fornecer ao autor o tratamento indicado, consoante prescrição médica, na duração e quantidade determinadas, devendo ser apresentado relatório médico a cada seis meses, bem como a reembolsar os valores gastos com sessões de psicoterapia não autorizadas pela ré, consoante previsto no decisum – Recurso desprovido. (TJ-SP – Apelação Cível: 1007237-23.2022.8 .26.0576 São José do Rio Preto, Relator.: Galdino Toledo Júnior, Data de Julgamento: 20/02/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2024)

O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu ser abusiva a recusa de cobertura integral de psicoterapia, afirmando que a empresa prestadora de serviços de assistência médica não pode interferir na indicação feita pelo médico.

Terapias para Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD)

Para pacientes com diagnósticos como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a cobertura de terapias multidisciplinares é amplamente garantida.

• Obrigatoriedade e Sem Limites de Sessões: A ANS, por meio de suas resoluções (como a RN nº 539/2022 e a RN nº 541/2022), tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, além de ter removido o limite de número de sessões para psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
• Jurisprudência do STJ: O STJ possui um entendimento consolidado sobre a obrigatoriedade da cobertura de terapias para TEA, incluindo métodos como ABA, e considera a recusa indevida como passível de gerar danos morais. Sobre esse assunto, ler: Direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA)

STJ — AgInt no REsp 2023469 — Publicado em 18/04/2024 – Neste julgado, o STJ reafirmou que a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, e que a recusa indevida agrava a situação de aflição psicológica do segurado, ensejando danos morais.

STJ — AgInt no REsp 2140939 — Publicado em 09/10/2024 – Neste julgado, STJ reforçou que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento, não cabendo à seguradora discutir o procedimento, mas sim custear as despesas.

Outras Terapias e Condições de Saúde

O mesmo raciocínio aplicado ao TEA tem sido estendido a outras condições de saúde.

O STJ já decidiu pela obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Síndrome de Down e Paralisia Cerebral, mesmo que essas condições não se enquadrem tecnicamente como Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID F84).

STJ — AgInt no REsp 2063369 — Publicado em 06/06/2024

A Terceira Turma do STJ decidiu que o beneficiário com Síndrome de Down e paralisia cerebral faz jus à cobertura de terapias multidisciplinares prescritas, em número ilimitado de sessões.

Além disso, terapias como hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, quando prescritas como parte de um tratamento multidisciplinar, também têm tido a cobertura determinada pela justiça, com base na mitigação da taxatividade do rol da ANS.

STJ — AgInt no REsp 2122472 — Publicado em 30/10/2024

O STJ reconheceu a obrigatoriedade de custeio de terapias como musicoterapia, hidroterapia e equoterapia para tratamento de TEA, aplicando a exceção da taxatividade do rol.

Conclusão

Portanto, a negativa de cobertura de terapia pelo plano de saúde, especialmente quando há expressa indicação médica, é uma prática que pode ser contestada judicialmente.

A legislação e a jurisprudência atuais, principalmente do STJ, têm protegido o direito do consumidor ao tratamento necessário para sua saúde, relativizando a rigidez do rol da ANS e valorizando a prescrição do profissional de saúde.