Atraso ou recusa na autorização de procedimentos pelo plano de saúde? Saiba seus direitos

A demora ou a recusa na autorização de procedimentos pelos planos de saúde é uma questão recorrente no judiciário brasileiro.

A jurisprudência, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem se consolidado no sentido de proteger o consumidor, considerando abusiva a conduta da operadora que, sem justificativa plausível, atrasa ou nega a cobertura de tratamentos, exames e cirurgias.

Atraso Injustificado e a Falha na Prestação do Serviço

A demora excessiva e sem fundamento para autorizar um procedimento médico é considerada uma falha na prestação do serviço, o que gera o dever de indenizar.

O STJ entende que a conduta da operadora que posterga a autorização, especialmente em casos de urgência, agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, extrapolando o mero aborrecimento contratual.

A responsabilidade da operadora é objetiva, ou seja, independe da comprovação de culpa, bastando a demonstração do defeito no serviço, do dano e do nexo de causalidade entre eles.

STJ — AgInt no AREsp 2411423 SP — Publicado em 15/12/2023 – Por este julgado, foi considerado que a demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização.

Quais seriam os prazos para atendimento?

O conceito de “atraso” na cobertura de tratamentos, exames e cirurgias por planos de saúde é definido objetivamente pela legislação, especialmente pelas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A principal norma que estabelece esses limites é a Resolução Normativa (RN) nº 566/2022, que atualizou e substituiu a antiga RN nº 259/2011.

O atraso se configura quando a operadora do plano de saúde ultrapassa os prazos máximos para garantir o atendimento ao beneficiário, contados a partir da data da solicitação.

Prazos Máximos de Atendimento

Os prazos variam conforme a complexidade e a urgência do procedimento solicitado:

• Casos de urgência e emergência: O atendimento deve ser imediato. A jurisprudência, com base na Lei nº 9.656/98 e nas resoluções da ANS, consolidou o entendimento de que a autorização para procedimentos de urgência e emergência deve ocorrer em, no máximo, 24 horas.TJ-MG — Apelação Cível 51016072720218130024 — Publicado em 05/09/2024Nos termos dos artigos 12, V, c e 35-C, I da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV da RN 259 ANS os procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizados no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
• Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): Até 7 dias úteis.
• Consultas nas demais especialidades médicas: Até 14 dias úteis.
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: Até 3 dias úteis.
• Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: Até 10 dias úteis.
• Procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva: Até 21 dias úteis. Isso inclui cirurgias e exames que não são de urgência, mas programados.TJ-CE — Apelação Cível 0262033-65.2021.8.06.0001 — Publicado em 05/07/2023Para procedimentos de caráter eletivo, o prazo para a análise do plano de saúde é de até 21 dias úteis, conforme a Resolução Normativa da ANS.

Consequências do Descumprimento dos Prazos

O descumprimento desses prazos pela operadora é considerado uma falha na prestação do serviço e pode acarretar diversas consequências jurídicas.

1. Configuração de Ato Ilícito e Dano Moral: A demora injustificada, especialmente em casos de urgência, é vista como um ato ilícito que ultrapassa o mero aborrecimento contratual, gerando angústia e aflição que configuram dano moral indenizável.TJ-PE — Apelação Cível 00295449420148170001 — Publicado em 11/03/2016Sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência, é inaceitável o descumprimento do prazo de atendimento fixado pela RN 259 da ANS, o que configura dano moral.
2. Obrigação de Custeio Fora da Rede Credenciada: Se a operadora não garantir o atendimento nos prazos estipulados por falta de profissional ou estabelecimento na rede credenciada, ela é obrigada a:
   • Garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, com o pagamento custeado pela operadora.
   • Se não houver prestador no município, garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto.
   • Na inércia da operadora, o beneficiário pode realizar o procedimento por conta própria e terá direito ao reembolso integral das despesas.STJ — REsp 1840515 CE — Publicado em 01/12/2020Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, o beneficiário faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.

É importante ressaltar que, se a operadora cumpre os prazos legais para procedimentos eletivos e não há indicação de urgência, a jurisprudência tende a não reconhecer o ato ilícito ou o dano moral.

TJ-MT — AC 10343655920208110041 — Publicado em 28/03/2023

Inexiste ato ilícito quando evidenciada que a liberação do procedimento de caráter eletivo se deu dentro do prazo previsto da legislação específica.

Portanto, a caracterização do “atraso” é uma questão objetiva, vinculada diretamente ao descumprimento dos prazos máximos estabelecidos pela ANS para cada tipo de procedimento.

Procedimentos de Urgência e Emergência

Nos casos de urgência e emergência, a proteção ao beneficiário é ainda maior.

A lei e a jurisprudência estabelecem que a recusa ou a demora na autorização de procedimentos necessários para preservar a vida ou evitar lesões irreparáveis ao paciente é ato ilícito.

Mesmo a alegação de cumprimento de prazos de carência pode ser afastada em situações emergenciais. O STJ já pacificou o entendimento de que a cláusula de carência deve ser mitigada em situações de emergência ou urgência, nas quais a recusa de cobertura pode frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

STJ — AgInt no AREsp 1941325 PE — Publicado em 01/06/2022

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

Definições Legais

Embora no dia a dia os termos “urgência” e “emergência” sejam frequentemente usados como sinônimos, no âmbito do Direito da Saúde e do Direito Médico, eles possuem definições legais distintas, com implicações diretas na cobertura dos planos de saúde.

A principal fonte para essa diferenciação é a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu artigo 35-C.

A lei estabelece os seguintes conceitos:

1. Emergência: Implica risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A definição legal, encontrada no inciso I do artigo 35-C, é:”os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
2. Urgência: Refere-se a situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A definição, conforme o inciso II do mesmo artigo, é:”os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Quadro Comparativo

Para facilitar a compreensão, a tabela abaixo resume as principais diferenças:

Critério	Emergência	Urgência
Risco	Risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.	Não exige risco imediato de vida, mas decorre de um evento súbito e imprevisto.
Causa	Pode ser uma complicação clínica de qualquer natureza (ex: infarto, AVC) ou decorrente de um acidente.	A causa é específica: acidente pessoal ou complicação na gestação.
Exemplos	Infarto agudo do miocárdio, politraumatismo grave, hemorragia intensa, Acidente Vascular Cerebral (AVC).	Fratura decorrente de uma queda, queimaduras leves, trabalho de parto prematuro.

É fundamental notar que, em ambos os cenários, a caracterização da condição deve ser atestada por um médico assistente.

Implicações Práticas (Prazos de Carência)

A principal consequência prática dessa distinção está relacionada aos prazos de carência dos planos de saúde.

• Para os casos de urgência e emergência, a Lei nº 9.656/98 estabelece um prazo de carência máximo de 24 horas a partir da contratação do plano.

Isso significa que, após 24 horas da vigência do contrato, o beneficiário já tem direito à cobertura para atendimentos que se enquadrem em qualquer uma das duas definições. A jurisprudência é pacífica ao considerar abusiva a negativa de cobertura sob o pretexto do cumprimento de outros prazos de carência (como 180 dias para internações) quando se trata de uma situação de urgência ou emergência.

Súmula n. 30 do TJ-RN

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação ou estabelece prazo de carência para cobertura de atendimento de urgência ou emergência, que não o previsto no art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998.

STJ — AgInt no AREsp 2557915 SP — Publicado em 18/09/2024

Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

Em resumo, enquanto a emergência está ligada a um risco iminente e grave à vida ou à integridade física, a urgência é definida por sua causa (acidente pessoal ou complicação na gestação). Para fins de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, ambas as situações recebem tratamento similar, exigindo cobertura obrigatória após o prazo de carência de 24 horas.

Configuração do Dano Moral

A recusa ou o atraso indevido na autorização de procedimentos pelo plano de saúde pode gerar o direito à compensação por danos morais. O dano moral, nesses casos, é frequentemente considerado in re ipsa, ou seja, presumido, decorrendo da própria gravidade do fato.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, já fragilizado pela condição de saúde.

STJ — AgInt no AREsp 2003150 RJ — Publicado em 29/06/2022

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.

O valor da indenização por danos morais é fixado pelo juiz com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as particularidades de cada caso, como a gravidade da condição do paciente, o tempo de atraso e as consequências da demora para a saúde do beneficiário.

Jurisprudência Relevante

A seguir, uma seleção de julgados que consolidam o entendimento sobre o tema:

• STJ — AgInt no REsp 2136426 DF — Publicado em 22/11/2024: Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário.
• STJ — AgInt no AREsp 2557915 SP — Publicado em 18/09/2024: Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.
• STJ — AgInt no AREsp 2618971 DF — Publicado em 09/10/2024: A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido.
• STJ — AgInt no REsp 1837756 PB — Publicado em 04/09/2020: A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis.
• STJ — AgRg no AREsp 144028 SP — Publicado em 14/04/2014: A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral.

Em suma, a atuação dos planos de saúde é limitada pelos direitos do consumidor e pela finalidade do contrato, que é a proteção à saúde.

A demora ou recusa injustificada na autorização de procedimentos pode caracterizar falha na prestação do serviço e gerar o dever de indenizar por danos morais, especialmente em casos de urgência e emergência.