Reembolso de Despesas Médicas: Quando é direito do paciente?

O direito do paciente ao reembolso de despesas médicas por parte do plano de saúde é um tema recorrente no judiciário e está, em geral, associado a situações em que a operadora falha em garantir o atendimento adequado.

Com base na legislação e na jurisprudência atual, o reembolso é um direito do paciente principalmente nos seguintes cenários:

1. Situações de Urgência e Emergência

A cobertura é obrigatória em casos de urgência e emergência, e a jurisprudência é consolidada no sentido de que, se o beneficiário precisar de atendimento imediato e não for possível utilizar a rede credenciada, ele terá direito ao reembolso dos valores gastos.

• STJ — AgInt no AREsp 2073441 DF 2022/0045252-1: O Superior Tribunal de Justiça entende que o segurado tem direito ao reembolso de despesas médicas e hospitalares em situações de urgência ou emergência, mesmo que o atendimento seja realizado fora da rede credenciada.
• TJ-MT — RECURSO INOMINADO 10230917920248110002: O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente as despesas quando comprovada a urgência ou emergência do procedimento, independentemente de pedido administrativo prévio, caso não haja atendimento adequado na rede credenciada.

2. Inexistência ou Indisponibilidade de Rede Credenciada

Quando a operadora não dispõe de profissionais, hospitais ou laboratórios credenciados e aptos a realizar o procedimento necessário no local de abrangência do contrato, o paciente pode buscar atendimento particular e solicitar o reembolso.

• STJ — REsp 1990471 DF 2022/0069115-7: O STJ, interpretando a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS, firmou que a omissão da operadora em indicar um prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento gera para o beneficiário o direito ao reembolso integral das despesas.

3. Negativa Indevida de Cobertura

Se o plano de saúde negar indevidamente a cobertura de um procedimento, e o paciente for forçado a custeá-lo para garantir sua saúde, a operadora terá o dever de reembolsar integralmente os valores gastos. Essa situação é tratada como uma inexecução do contrato por parte da operadora.

• STJ — AgInt no AgInt no AREsp 2327745 MS 2023/0091196-0: A jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que a inexecução indevida do contrato, como a negativa de cobertura em situação de urgência, enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas.
• TJ-CE — Apelação Cível 2124351120228060001 Fortaleza: Em caso de negativa abusiva para tratamento de urgência/emergência, o reembolso deve ser integral, pois foi a falha da operadora que levou o beneficiário a buscar tratamento fora da rede.

Qual o Valor do Reembolso?

A distinção entre reembolso integral e limitado é fundamental:

• Reembolso Integral: Ocorre quando há uma falha da operadora, como nos casos de negativa indevida de cobertura ou inexistência de rede credenciada. A jurisprudência entende que, nessas hipóteses, o paciente não pode ser penalizado com um reembolso parcial, devendo ser ressarcido de todos os valores gastos. Neste sentido: STJ — AgInt no AREsp 2000988 SP 2021/0324749-7 — Publicado em 07/06/2023: O reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
• Reembolso Limitado: Acontece quando o beneficiário, por livre escolha, opta por um profissional ou hospital fora da rede credenciada, mesmo havendo opções disponíveis no plano. Nesses casos, o reembolso será feito nos limites dos valores previstos na tabela do contrato. Neste sentido: TJ-MG — Apelação Cível 50015438920248130707 — Publicado em 12/02/2025: O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, é devido, mas deve observar os limites estabelecidos contratualmente.

Em resumo, o direito ao reembolso surge como uma proteção ao consumidor quando o plano de saúde não cumpre sua obrigação principal: garantir o acesso à saúde conforme o contrato e a lei.

Se houve negativa ou dificuldade de atendimento, você não precisa assumir sozinho esse prejuízo.

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