Cuidar de uma pessoa autista já exige energia, amor e organização. Lidar com negativa do plano de saúde não deveria fazer parte dessa rotina — e, quando acontece, muitas vezes é ilegal e até discriminatório. A boa notícia: a Justiça tem garantido o tratamento integral, sem limites abusivos de sessões e sem interrupções, inclusive com indenização por dano moral em situações de discriminação.

O que os planos não podem fazer

  • Negar contratação ou cancelar seu plano por causa do autismo (TEA). Isso é discriminação e já rendeu indenizações por dano moral em decisões recentes.
  • Limitar sessões de terapias essenciais (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, método ABA, entre outras) quando há indicação médica.
  • Impor “carência estendida” de 24 meses por suposta “doença pré-existente”. O autismo é deficiência (Lei Berenice Piana) e isso não se aplica.

Caso real: uma mãe recebeu e-mail de “rescisão por divergências” e, no processo, a operadora admitiu que o motivo era o autismo do filho. Conseguimos liminar para manter o plano. A Justiça reconheceu a conduta discriminatória e o direito ao tratamento.

Seus direitos:

  • Tratamento conforme o médico indicar. Quem define método e frequência é o profissional de saúde, não o plano.
  • Sem limite de sessões quando o relatório médico justifica a necessidade.
  • Atendimento no prazo legal (RN 259/2011):
    • Urgência/emergência: imediato
    • Exames simples: 3 dias úteis
    • Consultas básicas: 7 dias úteis
    • Terapias (psicologia, fono, TO, fisio): 10 dias úteis
    • Especialistas (neuro/psiquiatra): 14 dias úteis
  • Portabilidade de carência: se você veio de outro plano, pode aproveitar o tempo já cumprido.
  • Rede credenciada insuficiente? A operadora deve autorizar fora da rede ou reembolsar.

Como se proteger na prática (passo a passo)

  1. Peça um relatório médico completo, assinado (pediatra, neurologista ou psiquiatra), com:
    • diagnóstico (CID), quadro clínico, terapias indicadas (ex.: ABA, fono, TO), frequência semanal e justificativa técnica.
  2. Protocole no plano (não entregue o original) – pode ser feito o pedido digitalmente pelo app ou site do plano de saúde. Guarde o comprovante e o nº de protocolo.
  3. Se negar ou atrasar, registre reclamação na ANS — 0800 701 9656 | gov.br/ans — citando o protocolo do plano. OBS: Sempre peça os números de protocolo e guarde-os!
  4. Sem solução rápida? Procure Defensoria Pública, um núcleo jurídico universitário ou um advogado especializado. Em geral, é possível pedir liminar e o juiz determina a autorização imediata, com multa por descumprimento.

Dica de ouro para o relatório médico

  • Especifique frequência (ex.: “5x/semana por 12 meses”), tempo de cada sessão e objetivos terapêuticos. Isso reduz espaço para negativas.
  • Especificar necessidades especiais também.

E a medicação?

Não existe “remédio para autismo”, mas medicações para sintomas associados (ansiedade, TDAH, insônia, etc.) podem ser gratuitas pelo SUS (UBS/CAPSi) e, quando de alto custo, via programas estaduais. Se faltar, é possível judicializar para obter o fornecimento.

Perguntas rápidas (FAQ)

ABA está coberta?
Sim. A ANS reconhece a psicoterapia que engloba métodos como ABA quando indicada pelo médico.

O plano pode encerrar meu contrato durante tratamento?
Não sem garantir continuidade assistencial e portabilidade adequada. A Justiça costuma restabelecer o plano quando o desligamento causa interrupção de terapias.

E terapias como musicoterapia/equoterapia?
Há decisões favoráveis e contrárias. Com indicação médica forte e falta de alternativa eficaz, muitos juízes concedem — avalie com apoio jurídico.

STJ (Informativo de Jurisprudência n. 836 de 1º de abril de 2025): “É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia.”

Checklist do que levar se precisar ir à Justiça

  • Documento do beneficiário e responsável, carteirinha do plano e 3 últimas mensalidades pagas;
  • Relatório médico detalhado e receitas médicas;
  • Protocolo de pedido no plano e comprovante da negativa ou do atraso;
  • Prints/e-mails com prazos descumpridos;
  • Se houver despesas particulares, notas fiscais (para reembolso).

Quando a negativa vira discriminação

Negar contratação, cancelar ou dificultar o acesso por causa do TEA fere a dignidade e o direito à saúde e pode gerar dano moral. Já há decisões reduzindo ou fixando valores de indenização, além de obrigar o fornecimento integral das terapias.

Conclusão

Seu filho tem direito ao tratamento completo. Se o plano negar, documente, protocole, denuncie, recorra — a Justiça tem sido firme para garantir terapias sem limites abusivos, continuidade do cuidado e reparação por discriminação quando for o caso.

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Acesse o site Direitos do Autismo para saber todos os direitos das pessoas com TEA: https://autismodireitos.com.br/

Links úteis:

Direitos das pessoas com transtorno do espectro autista (TEA)


Direitos de quem tem TEA

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