Exames Fora do Rol da ANS podem ser garantidos judicialmente?

A possibilidade de garantir judicialmente a cobertura de exames fora do rol da ANS é um tema amplamente discutido no âmbito jurídico.

A Lei nº 14.454/2022 trouxe alterações significativas ao estabelecer que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica, permitindo a cobertura de exames não listados, desde que atendidos certos critérios, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de prescrição médica fundamentada.

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) . MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1 . Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar . 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5 . A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma “interpretação autêntica”, ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6 . Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8 . Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10 . Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido . (STJ – REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL . DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO . 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo . 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma “interpretação autêntica”, ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador . 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7 . Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) . 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências . 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (STJ – REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

recurso INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. EXAME “PET-SCAN” para tratamento de adenocarninoma de próstata. negativa de cobertura . NATUREZA DO ROL DA ANS QUE PASSOU POR RELEVANTE DISCUSSÃO JUDICIAL E LEGISLATIVA. LEI N. 14.454/2022 QUE PÔS FIM À DISCUSSÃO ESTABELECENDO QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR PELA ANS SERVE DE “REFERÊNCIA BÁSICA” PARA A COBERTURA . prescrição fundamentada do médico assistente. notória eficácia do exame em tratamentos oncológicos. ausência de indicação de procedimento substituto com igual ou melhor eficácia ao caso do reclamante. precedentes do superior tribunal de justiça . dano moral. afastamento. negativa que, por si só, não resulta em violação aos direitos da personalidade. ausência de efeitos deletérios concretos . negativa que não acarreta dano in re ipsa. sentença reformada neste ponto. recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-PR 00014206620238160049 Astorga, Relator.: Juan Daniel Pereira Sobreiro, Data de Julgamento: 27/07/2024, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 29/07/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PET CT ONCOLÓGICO – EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – ILICITUDE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NATUREZA EXEMPLICATIVA – REEMBOLSO DO VALOR PAGO – DANOS MORAIS – CARACTERIZAÇÃO – CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame PET CT oncológico, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. É devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada . A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação . Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC. (TJ-MG – AC: 10000212045702001 MG, Relator.: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2021)

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRELIMINAR – Pleito de não conhecimento do recurso – Descabimento – Ausência de violação ao Princípio da Dialeticidade – Recurso que permitiu compreender a irresignação apresentada e a elaboração de adequada resposta por parte das apeladas – Prejudicial afastada. APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS – Procedência da ação para determinar o custeio de exame e o ressarcimento de exames pagos pelo autor ante a recusa indevida – Adequação – Busca de diagnóstico – Realização de exames – Atual compreensão do rol da ANS – Rol de referência básica, o qual não possui caráter taxativo – Inteligência dos §§ 4º, 12 e 13, inc. I e II, da L. nº 9 .656/1998 – Cobertura que deve ser autorizada pela operadora de plano de saúde suplementar mesmo quando o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não esteja explicitamente contemplado na lista da ANS, desde que observados certos requisitos legais, haja comprovação da eficácia à luz da ciência da saúde, respaldada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou ainda, exista a indicação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais – Mera ausência de indicação no rol da ANS que não exclui a possibilidade de concessão da cobertura, conforme estabelecido pela S. nº 102 e na jurisprudência desta Corte – Exigência da prova em questão só se justifica quando a operadora do plano de assistência à saúde tenha levantado questionamentos legítimos e fundamentados acerca da eficácia do tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente – Caso concreto em que a operadora, ao apresentar sua contestação, apenas alegou que a cobertura solicitada não consta no rol da ANS e que os autores não teriam comprovado a eficácia dos procedimentos – Previsão no rol da ANS de um dos procedimentos requeridos – Prova da ineficácia dos demais procedimentos que era ônus da operadora – Incidência do art. 1º, da L. nº 9 .656/1998, e do art. 6º, inc. VIII, do Código de Defesa do Consumidor – Existência, na espécie, de relatórios da CONITEC atestando a eficácia dos procedimentos – Disponibilidade dos mesmos no SUS – Cerceamento de defesa – Inocorrência. APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS – DANOS MORAIS – Cabimento – Negativa de cobertura configura abuso de direito e enseja dano moral – Precedentes do STJ reconhecem o direito à reparação por danos morais decorrentes da recusa injusta de cobertura de seguro saúde – Valor da indenização – Minoração – Descabimento . Recurso desprovido. (TJ-SP – Apelação Cível: 10366900220238260100 São Paulo, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 05/07/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2024)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C .C. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO DO AUTOR PROVIDO. I . Caso em Exame 1 – Autor, beneficiário de plano de saúde, teve exames de PHI e PETSCAN negados pela Ré após diagnóstico de neoplasia maligna na próstata. Ação busca custeio dos exames e indenização por danos morais. II. Questão em Discussão 2 . (i) A questão em discussão consiste na obrigatoriedade da Ré em custear exames não previstos no rol da ANS. (ii) e na existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura dos exames. III. Razões de Decidir 3 . A negativa de cobertura é abusiva, conforme entendimento pacificado e Súmula 102 do TJSP, que determina a cobertura de tratamentos prescritos, mesmo fora do rol da ANS. 4. A conduta da Ré causou abalo emocional ao Autor, configurando dano moral, pois a negativa de exames essenciais para tratamento de câncer é ilícita e agrava o sofrimento do paciente. IV . Dispositivo e Tese 5. Recurso da Ré desprovido. Recurso adesivo do Autor provido para condenar a Ré em danos morais no montante de R$ 5.000,00 . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exames prescritos é abusiva, mesmo fora do rol da ANS. 2. A negativa de cobertura de exames essenciais para tratamento de câncer configura dano moral . Legislação Citada: Código Civil, art. 186 Lei 9.656/98, Lei 14.454/22, Código de Processo Civil, art . 85 Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1003157-15.2020.8.26 .0114, Rel. Alcides Leopoldo, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 29/10/2024 TJSP, Apelação Cível 1000844-40.2023 .8.26.0320, Rel. Luis Fernando Cirillo, 9ª Câmara de Direito Privado, j . 16/07/2024 TJSP, Apelação Cível 1011915-20.2023.8.26 .0100, Rel. Edson Luiz de Queiróz, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 05/12/2023 (TJ-SP – Apelação Cível: 10282917120238260071 Bauru, Relator.: Fatima Cristina Ruppert Mazzo, Data de Julgamento: 17/01/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/01/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO . I. Caso em Exame Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando que a ré cubra exames indicados pelo médico da autora e pague R$ 5.991,26, além de honorários advocatícios. A ré alega que os exames não foram autorizados por não se enquadrarem nos requisitos da ANS e contesta a indenização por danos materiais . II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na obrigatoriedade da ré em reembolsar exames realizados fora da rede credenciada e cobrir outros exames prescritos, à luz da legislação vigente e da taxatividade do rol da ANS. III . Razões de Decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. A negativa da ré não prospera diante da Lei nº 14.454/22, que flexibiliza a taxatividade do rol da ANS . 4. A jurisprudência confirma a obrigatoriedade de cobertura de exames não previstos no rol da ANS quando prescritos pelo médico assistente, desde que atendidos os requisitos legais. IV. Dispositivo e Tese 5 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A flexibilização do rol da ANS permite a cobertura de exames não listados quando prescritos por médico assistente. 2 . A negativa de cobertura sem justificativa válida configura abusividade. (TJ-SP – Apelação Cível: 10029440420238260114 Campinas, Relator.: Mara Trippo Kimura, Data de Julgamento: 19/12/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 19/12/2024)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também tem reconhecido a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol, especialmente quando não há substituto terapêutico eficaz no rol e há recomendação de órgãos técnicos de renome.

Agravo de instrumento. Cumprimento de sentença. Obrigação de fazer. Autorização e custeio de exame PET-SCAN . Intimação pessoal. Validade. Multa cominatória (astreintes). Razoabilidade e proporcionalidade . Rol de procedimentos da ANS. Decisão judicial transitada em julgado. Descumprimento da obrigação. Valor das astreintes . Valor das astreintes não excessivo ou desproporcional. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Agravo não provido . (TJ-SP – Agravo de Instrumento: 22179827220248260000 São Paulo, Relator.: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 24/10/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2024)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autora portadora de melanoma metastático recidivado em linfonodos retroperitoniais e paraaórticos – Indicação médica para realização do exame de Pet-Scan e utilização dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumba – Negativa de autorização e custeio – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS, e nas diretrizes por ela estabelecidas (DUT) Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para realização do exame e do tratamento com os fármacos prescritos Inteligência das súmulas nº 95, 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Precedentes – Escolha do tratamento que compete ao médico que assiste o paciente, e não ao plano de saúde – Rol da ANS – Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia – Medicamento registrado na ANVISA – Recurso desprovido. (TJ-SP – Apelação Cível: 10022557020248260066 Barretos, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 26/08/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2024)

Além disso, a Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, prevê que a cobertura de tratamentos não listados no rol pode ser autorizada quando houver comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

Portanto, segundo as fontes citadas, é possível a judicialização para garantir a cobertura de exames fora do rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais e haja fundamentação médica adequada.

Quais são os critérios específicos para a concessão judicial de exames fora do rol da ANS?

A concessão judicial de exames fora do rol da ANS está condicionada ao cumprimento de critérios específicos estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (LPS – Lei dos Planos de Saúde), estabelece que a cobertura de exames não listados no rol da ANS pode ser autorizada desde que:

1. Comprovação da Eficácia: O tratamento ou exame deve ter sua eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (art. 10 LPS).
2. Recomendações de Órgãos Técnicos: Deve haver recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (art. 10 LPS).
3. Inexistência de Substituto Terapêutico: Não deve haver substituto terapêutico no rol da ANS para o procedimento ou exame necessário (STJ – REsp 2057897 SP).
4. Exaustão das Alternativas do Rol: Todas as possibilidades de procedimentos previstos no rol da ANS devem ter sido esgotadas sem sucesso.
5. Diálogo Interinstitucional: Quando possível, deve ser realizado um diálogo interinstitucional entre o juiz e entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde para avaliar o procedimento não previsto no rol da ANS.

Esses critérios visam assegurar que a cobertura de exames fora do rol da ANS seja concedida de forma fundamentada e com base em evidências científicas, garantindo o direito à saúde dos beneficiários de planos de saúde.

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) . MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1 . Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3 . A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar . 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5 . A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma “interpretação autêntica”, ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6 . Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo .Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8 . Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10 . Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ – REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

Diante desse panorama, fica claro que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para exames fora do rol da ANS não deve ser aceita de forma passiva pelo consumidor. A legislação e a jurisprudência evoluíram para garantir que o direito fundamental à saúde seja respeitado, desde que atendidos os critérios técnicos e médicos estabelecidos.

Se você ou um familiar teve exame ou tratamento negado pelo plano de saúde, saiba que é possível buscar a cobertura judicialmente. Cada caso deve ser analisado com cuidado, observando a prescrição médica, a urgência do quadro e os fundamentos legais aplicáveis.

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