O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é legalmente reconhecido como uma condição de neurodesenvolvimento e, portanto, não pode ser considerado doença pré-existente para fins de contratação de plano de saúde. A legislação brasileira, a ANS e a jurisprudência dos tribunais, inclusive o STJ, têm reforçado que práticas discriminatórias, como carências abusivas e negativa de cobertura, são ilegais. Além disso, decisões recentes consolidaram o entendimento de que os planos não podem ser rescindidos unilateralmente quando o beneficiário está em tratamento contínuo, garantindo acesso ininterrupto às terapias essenciais.

I.     AUTISMO NÃO É DOENÇA PARA FINS DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE (NÃO HÁ DOENÇA PRÉ-EXISTENTE)

A jurisprudência é unânime quanto ao entendimento de que o autismo não é considerado uma doença pré-existente para fins de contratação de plano de saúde.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é reconhecido como uma condição de neurodesenvolvimento e, no contexto da legislação brasileira, é classificado como uma deficiência, e não como uma doença.

Essa distinção é fundamental para evitar práticas discriminatórias, como a extensão de prazos de carência ou a imposição de restrições de cobertura.

A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, estabelece os direitos das pessoas com autismo no Brasil, incluindo a PROIBIÇÃO DE DISCRIMINAÇÃO por parte dos planos de saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também reforça que pessoas com deficiências não podem ser tratadas de forma discriminatória, e que a imposição de períodos de carência prolongados sob a alegação de que o autismo é uma condição pré-existente é ilegal.

Além disso, decisões judiciais têm reiterado que a negativa de cobertura para tratamentos relacionados ao autismo, sob a justificativa de ser uma doença pré-existente, é considerada abusiva. A jurisprudência aponta que, em casos de urgência, a carência contratual pode ser reduzida para 24 horas, conforme previsto na Lei 9.656/98.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO. 1. COMPROVADA A NECESSIDADE DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO REQUERIDAS (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA) É DEVER DOS PLANOS DE SAÚDE GARANTIREM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA DIGNAS DA PARTE SEGURADA/DEPENDENTE. EXISTINDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA, NÃO CABE AO CONTRATADO, PLANO DE SAÚDE, ESCOLHER QUAL TIPO DE TRATAMENTO SERÁ REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO, UMA VEZ QUE INCUMBE AO MÉDICO DO PACIENTE RECEITAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO, POIS É QUEM POSSUI CONDIÇÕES PARA TANTO. 2. EM QUE PESE A PARTE AUTORA AINDA SE ENCONTRE NO PERÍODO DE CARÊNCIA, DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O CUMPRIMENTO DE TAL PERÍODO PODERÁ SER AFASTADO CASO O TRATAMENTO PLEITEADO DEMANDE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA (AGINT NO ARESP 1571523/SP). 3. NO CASO, OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUE HÁ O PERIGO DE DANO CASO HAJA ATRASO NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE NÃO É SÓ O RISCO À VIDA QUE CARACTERIZA URGÊNCIA, MAS SIM QUALQUER RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, COMO NO CASO DE DESENVOLVIMENTO, HAVENDO, PORTANTO, RISCO DE ATRASO IRRECUPERÁVEL NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, HAJA VISTA A IDADE DA PACIENTE.\n4. PORTANTO, TEM-SE QUE A SITUAÇÃO POSTA SE TRATA DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIA À DISPENSA DA CARÊNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA, UMA VEZ QUE HÁ NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM BREVIDADE, CONSIDERANDO AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MENOR, SENDO POSSÍVEL AFASTAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. 5. MANTIDA A RESPONSABILIDADE DO IPÊ-SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJ-RS – AI: 50713147620218217000 RS, Relator.: João Barcelos de Souza Junior, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PORTABILIDADE. CARÊNCIA. URGÊNCIA NO TRATAMENTO DE UM DOS AGRAVANTES. Tratamento multidisciplinar. Transtorno do Espectro Autista. Requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil preenchidos parcialmente. Tratando-se de seguro regulado pela Lei n.º 9.656/98, revela-se inviável a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência, nos termos do artigo 35-C. Prevê o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9 .656/98, os contratos regulamentados não podem prever carência superior a 24 horas em casos de emergência, caso envolvendo o agravante Francisco. Em relação aos demais agravantes, não verifiquei a presença dos requisitos do artigo 300 do CPC, devendo ser mantida a decisão agravada no ponto. Decisão de origem parcialmente reformada. DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJ-RS – Agravo de Instrumento: 51280718520248217000 OUTRA, Relator: Giovanni Conti, Data de Julgamento: 25/07/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/07/2024)

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem se manifestado em diversas ocasiões sobre a questão do autismo e sua classificação em contratos de planos de saúde.

Em um dos julgados, o TJSP discutiu a negativa de cobertura de tratamento para um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), abordando a questão da alegação de doença preexistente. A decisão destacou a ilegalidade da recusa de cobertura sob essa alegação, mencionando a aplicação da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera abusiva a negativa de cobertura com base em doença preexistente quando não foram exigidos exames médicos prévios à contratação e não demonstrada má-fé do segurado.

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. Ação cominatória c/c indenização por danos morais. Autor diagnosticado com TEA, com indicação de tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura fundada em fraude contratual por doença preexistente. Sentença de procedência. Insurgência da ré. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Elementos presentes nos autos que são suficientes para o deslinde da causa, aplicando-se a teoria da causa madura. MÉRITO. Diagnóstico de transtorno do espectro autista concluído durante a vigência do contrato. Negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado, sob o fundamento de alegada doença preexistente, considerada abusiva. Hipótese em que não foram exigidos exames médicos prévios à contratação e não demonstrada má-fé do segurado. Aplicação da Súmula 609 do STJ. Dever de restabelecimento do plano de saúde e de cobertura do tratamento mantidos. REEMBOLSO. Pedido de limitação do reembolso aos limites do contrato que configura inovação recursal, não comportando conhecimento. DANO MORAL. Não caracterizado. Ausentes indícios de que a conduta da ré ensejou dano aos direitos da personalidade do autor, diante das peculiaridades do caso concreto. Parecer da Procuradoria de Justiça nesse sentido. Sentença reformada apenas para afastar a condenação em danos morais. Sucumbência da ré. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.” (v. 43949). (TJ-SP – Apelação Cível: 1000783-43.2023 .8.26.0624 Tatuí, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 02/02/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2024)

Outro julgado relevante do TJSP tratou da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos para o TEA, refutando a alegação de que o autismo seria uma condição preexistente. A decisão enfatizou, ainda, que a negativa de cobertura para tratamentos relacionados ao TEA, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS ou de ser um tratamento experimental, é ilegal, especialmente quando há prescrição médica.

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora que é portadora de “Transtorno do Espectro Autista -TEA” (CID-10 F84.0). Não comprovação pela Ré de se tratar de doença preexistente. Negativa de cobertura para o tratamento da Autora pelo método ABA. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS, taxatividade e tratamento experimental. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para “pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo” (item 4, anexo). Observância ainda ao Enunciado nº 39.2, desta E. 3ª Câmara de Direito Privado. Questões relativas à exigibilidade de multa cominatória e/ou descumprimento de obrigação de fazer que devem ser objeto de incidente próprio, observado que não poderá ser reclamada a multa para período em que a Autora optar pelo tratamento em clínica particular. Sentença de procedência mantida. Verba honorária arbitrada em observância ao recente Tema 1076 do C. STJ. Honorários sucumbenciais majorados para R$ 2.500,00 (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido, com observação. (TJ-SP – Apelação Cível: 1004917-32.2023.8.26 .0554 Santo André, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 04/06/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024)

Esses julgados refletem a posição do TJSP em proteger os direitos dos beneficiários de planos de saúde diagnosticados com autismo, garantindo-lhes o acesso aos tratamentos necessários sem discriminação ou restrições indevidas.

► Salienta-se, ainda, que, se não foram exigidos exames médicos prévios à contratação e não foi demonstrada má-fé do segurado, a operadora de plano de saúde não pode rescindir o contrato de forma unilateral sob a justificativa de que houve omissão do contratante quando, no ato da contratação do plano de saúde, deixou de dizer que tinha autismo. Logo, há dever de restabelecimento do plano de saúde.

II.   AUTISMO E TRATAMENTO CONTÍNUO – TEMA 1082 STJ

Outrossim, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem consistentemente decidido que não é permitido o cancelamento unilateral de um plano de saúde quando o beneficiário está em tratamento contínuo, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

As decisões do TJSP enfatizam que a rescisão do contrato de plano de saúde é vedada enquanto o beneficiário estiver em tratamento médico que garante sua sobrevivência ou incolumidade física. Essa proteção é reforçada pelo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1082, que impede a suspensão de cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde, independentemente do regime de sua contratação, na hipótese de usuário internado ou submetido a tratamento contínuo.

APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – Plano coletivo empresarial – Manutenção do plano de saúde inicialmente contratado – Cancelamento imotivado na pendência de tratamento contínuo destinado a quadro clínico grave de Transtorno de Espectro Autista – Aplicação do Tema 1.082 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao caso concreto – Operadora que deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado, ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante pagamento de contraprestação – Paciente em Tratamento Multidisciplinar Contínuo – Interrupção que poderia lhe trazer riscos de nefasto agravamento do estado de saúde – Precedentes desta Corte, e desta Câmara – Danos Morais – Comprovação do agravamento da condição de dor e de abalo psicológico das autoras no caso concreto – Indenização devida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância ao posicionamento desta 2ª Câmara de Direito Privado do E . TJSP – Honorários Advocatícios – Aplicação do Tema 1.076 do C. STJ – Sentença Reformada. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. (TJ-SP – Apelação Cível: 1019569-54.2023.8.26.0554 Santo André, Relator.: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 20/02/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2024)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais – Pretensão de manutenção em plano de saúde nas mesmas condições anteriormente contratadas, para a continuidade do tratamento médico, e indenização por danos morais – Sentença de improcedência – Insurgência da parte autora – Acolhimento – Rescisão unilateral imotivada de plano de saúde coletivo por parte da operadora e a administradora de plano de saúde, enquanto pendente tratamento médico da beneficiária – Autora que se encontra em tratamento de hemodiálise e possui diversas comorbidades, sem previsão de alta – Contrato rescindido unilateralmente pelas corrés sem, contudo, observar a antecedência mínima de sessenta dias da notificação (art. 17, parágrafo único, da Resolução n. 195/09 da ANS)– Não oferecimento ao beneficiário um plano de saúde individual equivalente ou familiar (art. 1º da Resolução n . 19/1999, do Conselho de Saúde Suplementar)– Aplicação analógica do art. 13, III, da Lei 9656/98 – Impossibilidade de rescisão contratual durante tratamento médico – Posicionamento consolidado pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1082 – Precedentes do TJSP e desta Câmara – Situação que ultrapassa a esfera do mero aborrecimento cotidiano, justificando o acolhimento do pedido de indenização por danos morais – Quantum de R$ 10.000,00, que se mostra justo e razoável diante das peculiaridades do caso – Precedentes do TJSP e desta Câmara – Decisão reformada – DERAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP – Apelação Cível: 1102038-98 .2022.8.26.0100 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 30/11/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO EM PLANO DE SAÚDE APÓS A RESCISÃO DE CONTRATO COLETIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, “CAPUT”, DO CPC. BENEFICIÁRIA QUE SE ENCONTRA SOB TRATAMENTO MÉDICO COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. VEDADO O CANCELAMENTO DO PLANO NESSA CIRCUNSTÂNCIA. OBSERVÂNCIA AO TEMA 1082 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP – Agravo de Instrumento: 21782569120248260000 Guarujá, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 28/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2024)

Assim, o TJSP tem reiterado que a operadora de saúde deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário em tratamento, até a efetiva alta médica, mediante o pagamento da contraprestação devida.

A jurisprudência do TJSP reflete a proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, especialmente aqueles em tratamento médico contínuo, como é o caso de pacientes com autismo.

TUTELA DE URGÊNCIA – Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão – Decisão que determinou a manutenção da vigência do plano de saúde do autor – Irresignação da ré – Não acolhimento – Aplicação das regras do CDC – Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, mediante prévia notificação com no mínimo 60 dias de antecedência e disponibilização de plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, nos termos do art. 1º da Resolução n. 19/99 do CONSU – Hipótese em que a notificação se deu em face da administradora de benefícios e não do consumidor, não tendo, ainda, sido disponibilizado novo plano de saúde – Autor que realiza tratamento médico que garante seu regular desenvolvimento intelectual, nos termos do tema 1082 do C. STJ – Relevância da fundamentação e risco de dano grave caracterizados, autorizando a concessão da tutela de urgência – Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP – Agravo de Instrumento: 21770677820248260000 Franco da Rocha, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 03/07/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/07/2024)

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de improcedência. Apelo do autor voltado à manutenção do plano de saúde e condenação das corrés ao pagamento de indenização por danos morais. Convencimento. Cancelamento unilateral e imotivado do plano de saúde. Beneficiário, menor impúbere, que se encontra sob tratamento médico em razão do diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de terapias contínuas. Incidência do Tema 1082 do STJ. Danos morais. Ocorrência. Ameaça iminente de cancelamento unilateral do plano que ultrapassou a esfera do mero aborrecimento. Indenização fixada em R$ 10.000,00. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP – Apelação Cível: 10800975820238260100 São Paulo, Relator.: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 04/10/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2024)

III. EM SUMA:

► O autismo não pode ser tratado como doença na hora de contratar um plano de saúde. Isso porque a lei não permite que o plano considere o autismo como doença pré-existente, ou seja, não pode usar esse argumento para negar cobertura ou impor carências abusivas na contratação.

► Por outro lado, quando a discussão é sobre manter o plano, a situação muda: o TJSP entende que o autismo deve ser equiparado a doença porque o tratamento é contínuo e permanente. Assim, o plano não pode ser cancelado de forma unilateral enquanto o beneficiário estiver em tratamento — e, no caso do autismo, o tratamento sempre será necessário.

► Esse entendimento foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 1082, que decidiu: os planos de saúde não podem suspender a cobertura ou rescindir o contrato de forma unilateral quando o usuário estiver internado ou em tratamento contínuo, independentemente do tipo de plano.

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No link a seguir, acórdão do TJSP sobre autismo e discriminação do plano de saúde: