Ter um plano de saúde no Brasil pode parecer um alívio. Mas, para muitas famílias de pessoas autistas, ele vem acompanhado de negativas, atrasos, limites abusivos e muita desinformação.
Se você já enfrentou dificuldade para conseguir terapias como ABA, fonoaudiologia ou psicologia pelo convênio, este guia é para você.
Vamos te explicar:
✅ Quais são os prazos legais para atendimento
✅ O que é carência e como ela funciona para autistas
✅ Quando há direito ao reembolso
✅ Como recorrer se o plano negar cobertura
✅ E como as decisões judiciais estão protegendo o direito à terapia sem limites de sessões
🏛 O que é a ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil.
Se o seu plano negar atendimento, é com a ANS que você deve registrar reclamação.
📞 Telefone: 0800 701 9656
🌐 Site: http://www.gov.br/ans
⏳ Quais são os prazos de atendimento do plano de saúde?
Segundo a Resolução Normativa nº 259/2011, os convênios têm prazo legal para atender os beneficiários:
- Urgência/Emergência: Imediato
- Exames laboratoriais: 3 dias úteis
- Consultas básicas (pediatra, clínico): 7 dias úteis
- Terapias (psicólogo, fono, TO, fisio): 10 dias úteis
- Especialistas (neurologista, psiquiatra): 14 dias úteis
- Procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis
Se você estiver em carência, os prazos contam após o término dela.
📑 Autismo é doença pré-existente?
Não. De acordo com a Lei nº 12.764/2012, o autismo é considerado uma deficiência.
Planos de saúde que alegam “carência estendida de 24 meses por pré-existência” estão agindo de forma ilegal.
A carência máxima permitida para qualquer pessoa, inclusive autistas, é de 180 dias.
Se você já tinha plano anterior, pode usar o direito à portabilidade de carências.
🔁 Portabilidade de carência: o que é?
Se você já tinha plano de saúde anterior e está mudando para outro, pode transferir o tempo de carência já cumprido, desde que:
- Não esteja devendo mensalidades no plano anterior
- Mude para plano com cobertura igual ou inferior
- O plano anterior tenha sido contratado após 01/01/1999
Veja o passo a passo no site da ANS clicando aqui.
📉 Limite de sessões para terapia? Isso é ilegal!
Por muito tempo, a ANS indicava quantidades mínimas de sessões por ano, mas os planos passaram a tratar esses limites como máximos. Isso gerou negativas para pessoas autistas.
🧠 Psicologia: 40 sessões/ano
🗣 Fonoaudiologia: 96 sessões/ano
🖐 Terapia Ocupacional: 40 sessões/ano
🥦 Nutricionista: 6 sessões/ano
Mas atenção: quem define a frequência ideal de terapias é o médico, não o plano.
Negar sessões prescritas é cláusula abusiva, segundo o Código de Defesa do Consumidor.
📝 Como montar um bom pedido médico?
Para garantir que o convênio não negue as terapias, o relatório médico deve ser detalhado. O ideal é que venha assinado por pediatra, neurologista ou psiquiatra.
✅ Nome e CID da pessoa com TEA
✅ Quadro clínico e evolução
✅ Tipo de terapia indicada (ex: ABA, fono, TO)
✅ Frequência semanal e tempo de duração
✅ Justificativa técnica da escolha terapêutica
Importante: nunca entregue o original. Faça cópias e protocole junto ao plano, guardando comprovante.
🧠 ABA está no rol da ANS?
Muitos planos negam psicoterapia ABA, dizendo que ela não está no rol obrigatório da ANS.
Mas a própria ANS afirma que ABA está contemplada dentro da categoria “psicoterapia”.
Ou seja, o plano tem sim obrigação de cobrir, se for indicada pelo médico.
⚖ Rol da ANS é taxativo?
O STJ já afirmou que o rol é taxativo, mas admite exceções, especialmente nos casos de:
- Urgência e necessidade comprovada
- Tratamentos para autismo
- Indicação médica fundamentada
Ou seja, mesmo que o tratamento não esteja no rol, ele pode (e deve) ser concedido se for essencial.
💰 Tenho direito a reembolso das terapias?
Sim, em dois casos:
- Seu plano tem cobertura por livre escolha de prestadores.
→ Nesse caso, consulte a tabela de reembolso do seu plano. - Seu plano não oferece profissionais especializados ou dentro do prazo legal.
→ Faça uma reclamação formal no plano e na ANS.
→ Guarde número de protocolo.
→ Você poderá ter reembolso das sessões realizadas por fora.
❌ Meu plano limitou as sessões. O que eu faço?
Recorra à Justiça.
Você pode procurar:
- A faculdade de direito mais próxima (atendimento gratuito)
- A Defensoria Pública
- Um advogado particular
Leve:
- Carteirinha do plano
- Três últimos comprovantes de pagamento
- Pedido médico detalhado
- Protocolo de entrega do pedido
- Comprovante de negativa (se houver)
- Documentos pessoais e comprovante de residência
O pedido será feito com urgência (liminar). Em poucos dias, o juiz pode determinar que o plano autorize as terapias e impor multa por descumprimento.
🏛 Liminar contra limite de sessões: vitória na Justiça!
Ações civis públicas em SP, GO e AC já conseguiram decisões proibindo a ANS de limitar terapias para autistas.
Essas decisões beneficiam os residentes desses estados e fortalecem a tese de que o tratamento do TEA deve ser individualizado e ilimitado, conforme prescrição médica.
📄 Processo em SP: nº 5003789-95.2021.4.03.6100
✅ Conclusão
Planos de saúde têm obrigação legal de cobrir integralmente as terapias necessárias para pessoas com autismo, sem limitação de sessões, sem exigência abusiva de carência, e sem negar tratamentos indicados por médicos.
Você não está sozinho.
Se o seu direito for negado, documente, protocole, denuncie e recorra. A justiça está do seu lado.
A informação é o seu maior aliado. Compartilhe este conteúdo com outras famílias e ajude a garantir que mais pessoas com TEA tenham acesso ao que precisam para viver com dignidade e qualidade.
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Renata Valera 